براى مشاهده فرم تعهدنامه در برنامه word اينجا را کليک کنيد. فرم تعهدنامه و مشخصات نويسندگان
اينجانب ............................................ بهعنوان نويسندة مسئول مقالة ............................................................................................... .................................................................................................................................................................................................................. که با شمارة ............... در دفتر مجله روانپزشکى و روانشناسى بالينى ايران (انديشه و رفتار سابق) به ثبت رسيده است، متعهد مىگردم اين مقاله تا کنون در جايى به چاپ نرسيده، تحت بررسى براى چاپ نيز نمىباشد و آن را جهت بررسى به نشرية ديگرى ارسال نخواهم کرد و در صورت تمايل براى بررسى مقاله در نشرية ديگر، نامهاى جهت بازپسگيرى مقاله به دفتر فصلنامه ارسال خواهم نمود. در ضمن متعهد مىشوم پاسخگوى اصلاحات مورد نظر فصلنامه باشم و در صورت پذيرش مقاله، حقوق آن را بهصورت کامل به مجله روانپزشکى و روانشناسى بالينى ايران انتقال دهم. تاريخ: امضا: ¾ آيا در انجام پژوهش يا تهيه مقاله از بودجه يا امکانات مؤسسه يا سازمانى استفاده شده است؟ نه بلى در صورت پاسخ ”بلي“، لطفاً نام مؤسسه يا سازمان و نوع امکانات مورد استفاده را ذکر کنيد: ¾ آيا در ارتباط با يافتههاى پژوهش يا مطالب ذکر شده در مقاله، نويسنده (نويسندگان) مقاله داراى تعارض منافع (conflict of interests) مىباشند؟ نه بلى در صورت پاسخ ”بلي“، لطفاً توضيح دهيد. تاريخ: امضاء نويسنده مسئول: ¾مدرک تحصيلى، رتبه دانشگاهى و محل اشتغال نويسنده مسئول: ¾اطلاعات لازم براى تماس فوري: - تلفن مستقيم در ساعت ادارى يا تلفن همراه در دسترس: - نمابر: - پست الکترونيکى (E-mail): - نشانى دقيق پستي: مشخصات کليه نويسندگان مقاله به ترتيب مندرج در متن مقاله: | نام و نام خانوادگى | آخرين مدرک تحصيلى | رتبه علمى | محل اشتغال به کار | امضاء | 1- | ...................................... | ...................................... | ............................ | ............................ | | 2- | ...................................... | ...................................... | ............................ | ............................ | | 3- | ...................................... | ...................................... | ............................ | ............................ | | 4- | ...................................... | ...................................... | ............................ | ............................ | | 5- | ...................................... | ...................................... | ............................ | ............................ | | 6- | ...................................... | ...................................... | ............................ | ............................ | | 7- | ...................................... | ...................................... | ............................ | ............................ | | 8- | ...................................... | ...................................... | ............................ | ............................ | | 9- | ...................................... | ...................................... | ............................ | ............................ | | 10- | ...................................... | ...................................... | ............................ | ............................ | |
مشخصات داوران پيشنهادى نويسنده مسئول (هر دو مورد را بنويسيد): | نام و نام خانوادگى | رشته تحصيلى | نام سازمان | E-mail | 1- | ........................................ | ....................................... | .................................. | ........................................... | 2- | ........................................ | ....................................... | .................................. | ........................................... |
(مجله روانپزشکى و روانشناسى بالينى ايران مسئوليتى براى ارسال مقاله به داوران انتخابى نويسنده مسئول آن ندارد). مشخصات داوران غيرقابل قبول از جانب نويسنده مسئول مقاله: | نام و نام خانوادگى | رشته تحصيلى | نام سازمان | 1- | ........................................... | ........................................... | ........................................... | 2- | ........................................... | ........................................... | ........................................... | 3- | ........................................... | ........................................... | ........................................... |
امضاء نويسنده مسئول: تهران، خيابان ستارخان، خيابان نيايش، کوچه شهيد منصورى، کدپستي: 1443813444، صندوق پستي: 441-14565، تلفاکس: 66506899 پايگاه الکترونيکي: http://ijpcp.iums.ac.ir | 
