1- مشخصات پروژه

1-1 عنوان پروژه:

1-2- مدت اجراي پروژه:(................ماه)

1-3- دستگاه سفارش دهنده:

1-4- شماره طبقه بندي دستگاه سفارش دهنده: (.....................................)

1-5-   دستگاه سفارش گيرنده (پژوهشي):                

1-6- شماره طبقه بندي دستگاه پژوهشي ): ...............................................)

1-7- مبلغ پروژه : (..........................................................هزارريال)

1-8 –تفكيك مشاركت: دستگاه(......درصد) - بند"د"ماده 45(......درصد)

1-9- سهم دستگاه سفارش دهنده: (.................................هزارريال)

1-10- سهم بند"د"ماده 45: (...............................................هزارريال)

2- دستگاه متقاضي/ سفارش دهنده

2-1- انطباق شرح خدمات پروژه پژوهشي با نيازهاي اجرايي و اهداف تعريف شده(دستگاه سفارش دهنده) در برنامه چهارم توسعه مورد تائيد است و براساس نتايج بررسي‌هاي بعمل آمده اين پروژه تكراري نيست. بنابراين تامين اعتبار لازم معادل .......................................هزار ريال برابر ................... درصد اعتبار پروژه تعهد مي‌شود.                                                                                                      

نام و نام خانوادگي نماينده دستگاه سفارش دهنده:                        سمت:

       مهروامضاء:                           تاريخ:

2-2- (اين قسمت در صورت افزايش سهم دستگاه سفارش دهنده تكميل مي‌شود.)

اصلاح سهم دستگاه سفارش دهنده به مبلغ.....................................هزار ريال معادل ........ درصد رقم پروژه مورد تائيد است.

نام و نام خانوادگي دستگاه سفارش دهنده

سمت:                     مهروامضاء:                           تاريخ:

3- دستگاه پژوهشي

3-1- غيرتكراري بودن، پژوهشي بودن و توانايي پژوهشگر اصلي براي انجام پروژه با استفاده از مزاياي بند "د" ماده 45   تائيد مي‌شود.

نام و نام خانوادگي محقق اصلي:

عضو هيأت علمي :                    امضاء:                        تاريخ:

نام و نام خانوادگي نماينده دستگاه پژوهشي:

سمت:                                 مهر و امضاء:                  تاريخ:

3-2-(اين قسمت در صورتيكه پروژه داراي شرايط زير براي معافيت از داوري است تكميل مي‌شود.)

براساس مدارك مشروحه پيوست پروژه فوق‌الذكر با شرايط مندرج در دستورالعمل شماره ............................... مورخ ........................ سازمان مديريت و برنامه‌ريزي كشور تطبيق دارد.

£ سهم بند "د" ماده 45   كمتر از 360 ميليون ريال است.

£ قرارداد پروژه منعقد شده است. (دونسخه اصل قرارداد ضميمه شود).

£   قسط اول قرارداد معادل ......... درصد پرداخت شده است. (كپي سند پرداخت و تأييديه سازمان سفارش گيرنده ضميمه شود).        

نام و نام خانوادگي نماينده دستگاه پژوهشي:

سمت:                            مهر وامضاء:                      تاريخ:

4- وزارت علوم، تحقيقات و فناوري

£   4-1- اين پروژه با توجه به عقد قرارداد و پرداخت اولين قسط آن به مبلغ ............................ هزارريال معادل ........... درصد از اعتبار كل پروژه و با عنايت به ساير شرايط نياز به داوري ندارد.

£ 4-2-   با توجه به انجام داوري علمي پايان نامه‌ها در دانشگاه نياز به داوري ندارد.

£ 4-3- پروژه فوق‌الذكر توسط .............. نفر از متخصصين به شرح جدول زير داوري شده است.

نام و نام‌خانوادگي داوران

رشته و درجه تحصيلي

دانشگاه يا مركز پژوهشي وابسته

ميزان آشنايي با موضوع (علامت بزنيد)

تدريس

تحقيقات بنيادي

تحقيقات كاربردي

تحقيقات توسعه‌اي

بهره‌برداري

£ 4-4- براساس مستندات فوق تأمين (..................................... هزار ريال) معادل( ............................... درصد) از مبلغ پروژه تاييد مي‌شود.

نام ونام خانوادگي                                                سمت:                                   مهر و امضاء:                             تاريخ: